Załącznik nr 4

do SIWZ Nr 1/2010

 

 

OŚWIADCZENIE OSÓB FIZYCZNYCH W ZAKRESIE ART. 24 UST. 1 PKT 2 USTAWY

PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH

 

Pełna nazwa wykonawcy ..........................................................................................................

Adres wykonawcy ..........................................................................................................

Numer telefonu, faksu .........................................................................................................

(lub pieczęć nagłówkowa wykonawcy)

 

 

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:

 

Wywóz segregowanych odpadów w 2011 roku

 

 

 

oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia mnie z przedmiotowego postępowania w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) zgodnie, z którym z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……………………….. …………………………………

Miejscowość, data Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki.